DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka: ......................... .....................................................
Nr PESEL / REGON:............................................................................................
Adres: ......................................................................
Nr telefonu: ..............................................................
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
ٱ   dostęp do przeglądania informacji w urzędzie	ٱ  kserokopia	ٱ  pliki komputerowe	
RODZAJ NOŚNIKA:
ٱ   dyskietka 3,5 	ٱ   CD-ROM 	
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
ٱ   Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres .................................................... 
ٱ   Przesłanie informacji pocztą pod adres** ...................................................................... 
..........................................................................................................................................
ٱ   Odbiór osobiście przez wnioskodawcę 
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133  poz 883.z późn. zm.)

.....................................................		........................................................
Miejscowość, data 			 podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.

Klauzula informacyjna 
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych, w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, zwane dalej RODO, informuję, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zakład Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o. o., ul. Bohaterów Getta 9-11, 68-200 Żary.
2.	Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, którym jest Rafał Wielgus, kontakt e-mail: iod@bhpex.pl, tel.: 68 411 40 00.
3.	Dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO, oraz art. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2020r., poz. 2176 ze zm.), dalej zwaną „ustawą o informacji” w celu udzielenia odpowiedzi na złożony przez Panią/Pana wniosek.
4.	Dane osobowe pochodzą od osób, których dotyczą.
5.	Odbiorcami danych osobowych w związku z odpowiedzią na  mogą być: upoważnione osoby zatrudnione w jednostce, jednostki współpracujące (np. świadczące usługi pocztowe) oraz organy upoważnione na podstawie obowiązujących przepisów prawa. 
6.	Dane osobowe w związku procesem związanym z rozpatrzeniem wniosku będą przetwarzana zgodnie z ustawą o informacji przez okres 5 lat.
7.	Podanie danych osobowych jest dobrowolne, konsekwencje niepodania wymaganych danych określa ustawa o dostępie.
8.	Administrator nie przetwarza danych w sposób zautomatyzowany, dane nie podlegają także profilowaniu.
9.	Wnioskodawca mają prawo do: żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a także do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
10.	W związku z programem, nie przysługują:
•	w związku z art. 17 ust. 3 lit. b, d lub e RODO prawo do usunięcia danych osobowych;
•	prawo do przenoszenia danych osobowych, o których mowa w art. 20 RODO;
•	na podstawie art. 21 RODO prawo sprzeciwu, wobec przetwarzania danych osobowych, gdyż podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO. 
11.	Administrator nie będzie przekazywał danych osobowych do państw trzecich ani organizacji międzynarodowych.